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Quelles évolutions pour l'oncogénétique en France en 2009 ?

Un groupe de travail, coordonné par le Dr Catherine Bonaïti-Pellié (Inserm U535) et mis en place par l'INCa, vient de remettre son rapport. Nous nous sommes permis d'extraire des informations qui nous concernaient plus particulièrement, mais nous vous conseillons de lire la totalité du rapport sur le site de l'INCa.

2.1 L'activité d'oncogénétique en France L'identification de gènes de prédisposition a permis l'introduction de nouvelles analyses génétiques destinées aux personnes dont les antécédents médicaux personnels et/ou familiaux sont évocateurs d'une forme héréditaire de cancer : agrégation familiale de cancers, précocité du cancer, développement de plusieurs cancers primitifs chez la même personne.
Ces analyses génétiques concernent à la fois des personnes malades (cas index) mais également des membres non malades de leur famille (apparentés). Elles ne portent, dans l'état actuel des connaissances, que sur les gènes majeurs de prédisposition.
La prescription médicale de ces analyses d'oncogénétique moléculaire est faite au sein d'une consultation labellisée d'oncogénétique. Ces consultations gratuites, permettent de recueillir et valider les antécédents médicaux et familiaux, d'évaluer la probabilité de l'existence d'une prédisposition héréditaire au cancer, d'informer la personne des caractéristiques de la prédisposition envisagée et des modalités de prévention et de dépistage et de proposer, si les critères sont réunis, une analyse génétique. L'équipe médicale doit également s'assurer de la volonté de la personne informée de se soumettre au test, reposant sur une prise de sang, et gérer la transmission du résultat dans des conditions éthiques avec un suivi médical et psychologique.
Ces analyses, gratuites pour les patients, sont réalisées par des laboratoires d'oncogénétique moléculaire spécialisés et labellisés.

2.2.1 Utilité clinique des consultations et des tests
Cancers colorectaux
L'utilité clinique de l'identification et de la prise en charge des personnes prédisposées est très importante, avec une amélioration de la survie considérable chez les personnes dépistées pour le côlon et le rectum. Chez les sujets asymptomatiques porteurs d'une mutation d'un gène MMR exposant au syndrome de Lynch, la surveillance repose sur l'endoscopie colorectale complète avec chromoscopie par indigo-carmin, cet examen devant être réalisé tous les 1 à 2 ans. Une surveillance particulière de l'utérus est proposée. L'hystérectomie avec ovariectomie prophylactique peut être envisagée chez les femmes porteuses d'une mutation d'un gène MMR, à partir de 35 ans après tout projet parental (voir annexe 4 du rapport " Recommandations actuelles pour la prise en charge médicale des personnes porteuses d'une prédisposition ").

En ce qui concerne l'identification des personnes prédisposées, les recommandations actuelles préconisent de rechercher dans tout cancer colorectal une forme particulière d'instabilité génétique, l'instabilité microsatellitaire (microsatellite instability ou MSI), détectable en routine. En effet cette instabilité microsatellitaire constitue une véritable signature de l'altération des gènes MMR. Ainsi tout patient(e) de moins de 60 ans présentant un cancer colorectal voire de l'endomètre de phénotype MSI peut être orienté(e) vers une consultation d'oncogénétique. L'application de ces critères permettrait de détecter plus de 90% des personnes mutées atteintes. En attendant que la pratique de la recherche du phénotype MSI se généralise en France, l'identification des personnes prédisposées au syndrome de Lynch repose principalement sur les critères familiaux, dont la sensibilité n'est que de 40%.

2.3.3 Propositions d'optimisation de l'organisation d'oncogénétique
Maintenir et renforcer le dispositif
Le groupe de travail souligne, face à l'augmentation prévisible de l'activité d'oncogénétique, l'importance d'un encadrement étroit de cette activité et insiste sur l'importance de la prescription des tests d'oncogénétique au sein d'une consultation dédiée (et ce, même pour une personne atteinte d'un cancer). Ceci, pour plusieurs raisons : d'une part, la recherche d'une mutation n'est pas anodine et peut avoir des répercussions tant physiques que psychologiques. D'autre part, la personne doit être parfaitement informée des implications d'un test génétique et de ses possibles conséquences sur d'autres membres de la famille. Enfin, l'interprétation du résultat du test génétique est complexe et est, de ce fait, du ressort de l'oncogénéticien.
Optimiser l'organisation et augmenter la capacité d'absorption.
En termes d'organisation, l'effort doit être concentré sur la qualité et l'efficacité de l'identification et de la prise en charge des personnes réellement à risque.

Extraits du rapport remis à l'INCa - dossier de Presse du 3 Février 2009
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